نام پدر: علی محمد
تاریخ تولد: 2-2-1333 شمسی
محل تولد: تربت حیدریه
بسیجی-متاهل
فرمانده آتشبار
تاریخ شهادت : 26-10-1365 شمسی
محل شهادت : شلمچه -کربلای۵
گلزار شهدا: حصار 
خراسان رضوی - تربت حیدریه