نام پدر: غلام رضا
تاریخ تولد: 12-12-1345 شمسی
محل تولد: فسا
سرباز-مجرد
فرمانده توپ
تاریخ شهادت : 28-1-1367 شمسی
محل شهادت : فاو
گلزار شهدا: 
سنان  شماره مزار:17 
فارس - فسا