نام پدر: علی
تاریخ تولد: 31-5-1350 شمسی
محل تولد: اهواز
سرباز-مجرد
خدمه توپ
تاریخ شهادت : 2-7-1371 شمسی
محل شهادت : جنوب
 نام گلزار:اهواز 
خوزستان