نام پدر: جعفر
تاریخ تولد: 3-1-1347 شمسی
محل تولد: خراسان جنوبی - بیرجند
تاریخ شهادت : 26-5-1367 شمسی
محل شهادت : سنندج 
نام گلزار:نیسیان پائین
اصفهان - اردستان